Gyulladásos bélbetegségek (IBD)

A gyulladásos bélbetegségeknek (inflammatory bowel disease, IBD) két megjelenési formája van: a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa (fekélyes vastagbélgyulladás).

Epidemiológiai adatok – Mennyire gyakori betegség az IBD?

Az elmúlt években az IBD előfordulási gyakorisága növekvő tendenciát mutat. Prevalenciája kb. 30-200/100 ezer lakos.
(­∗ prevalencia: epidemiológiai kifejezés, adott időben egy adott populációt érintő jelleg
– jelen esetben betegség – előfordulási gyakorisága)
Az USA-ban 2015-ben a felnőtt populáció 1.3%-a volt érintett, ami kb. 3 millió diagnosztizált IBD-s beteget jelent. Gyakran érint fiatalokat (akár gyerekeket is), a diagnózist általában 30 éves kor előtt állítják fel.

Alapvetően az IBD gyakoribb az északi államokban, a fehérbőrűek között; délen valamelyest ritkábban fordul elő. Egyes tanulmányok szerint ez összefüggést mutathat a napsütés és a termelt D-vitamin mennyiségével, így a csökkent napsütés és D-vitamin szint az IBD rizikófaktora is lehet.

Gyulladásos bélbetegségek kóreredete, rizikófaktorai – Milyen tényezők befolyásolják az IBD kialakulását?

AZ IBD pontos kóreredete nem teljesen tisztázott, jelenleg is számos kutatás folyik a témában. Legjobb tudásunk szerint a betegség kialakulásához szükség van genetikai hajlamra, kóros immunológiai válaszreakciókra és környezeti tényezőkre egyaránt.
Szerepet játszhatnak bizonyos mikroorganizmusok, fertőzések is a kialakulásukban, melyek elindítják a „krónikus bélgyulladás lavináját”.

Genetikai tényező:

• elsőfokú rokonok körében kb. 3-20x-os a betegség kialakulásának kockázata.

Környezeti tényezők, rizikófaktorok (lehetnek):

• dohányzás (különösen Crohn-betegség esetén!),
• mozgásszegény életmód,
• egészségtelen táplálkozás (rostszegény, zsírban gazdag táplálkozás),
• D-vitamin hiány,
• kevés alvás,
• gyomor-bél fertőzések,
• orális fogamzásgátlók szedése.

Gyulladásos bélbetegségek kórtana – Miben különbözik egymástól a Crohn-betegség és a Colitis ulcerosa kórtani megjelenése?

Gyulladásos bélbetegségek tünetei – Milyen jellemző panaszok, tünetek esetén kell gondolni IBD-re?

Az IBD változatos tünetegyüttessel tudja megkeseríteni a betegek életét. A tünetek egyéni kombinációban jelentkeznek, melyekre jellemző az intermittáló jelleg: átmeneti enyhülés (úgynevezett relapsus) után a panaszok vissza-visszatérnek (fellángolás, exacerbatio). Az ismétlődő fellángolásokkal a szövődmények megjelenési esélye is fokozódik.

   Emésztőrendszeri tünetek:

• hasi fájdalom, hasi görcsök,
• hasmenés,
• véres széklet, nyálkás széklet,
• émelygés, hányinger, esetenként hányás,
• alultápláltság, étvágytalanság,
• felszívódási zavar és ebből eredő hiányállapotok (fehérjehiány, vashiány, vitaminhiány stb).

Az IBD jellemző emésztőrendszeri tünetei

Általános tünetek:

• állandó fáradtság, gyengeség,
• fogyás,
• hőemelkedés, láz.

Egyéb szerveket érintő tünetek:

• Ízületi fájdalom, ízületi gyulladás (IBD-s betegek kb. 15-50%-ában fordul elő).
• Szemtünetek: szem különböző részeinek gyulladása (IBD-s betegek kb. 2-5%-ában fordul elő).
• Bőrelváltozások: erythema nodosum (főleg az alsó végtagok elülső felszínén leggyakrabban a sípcsont fölött megjelenő piros, fájdalmas csomó – IBD-s betegek kb. 10-15%-ánál fordul elő); pyoderma gangrenosum (leggyakrabban az alsó végtagokon kialakuló fájdalmas gyulladt kifekélyesedés – IBD-s betegek kb.1-5%-ában fordul elő).

IBD-ben potenciálisan megjelenő bőrjelenségek

• Máj-és epeúti károsodás: ezt sokszor nemcsak maga a betegség okozza, hanem a kezelés terápiájában használt gyógyszerek mellékhatása is.
• Fokozott vérrögképződési hajlam (trombózis, embólia).

Gyulladásos bélbetegségek diagnózisa – Hogyan lehet diagnosztizálni az IBD-t, milyen vizsgálatokra számíthat a beteg?

A felmerülő panaszok alapján alapos kivizsgálás szükséges. A differenciáldiagnosztikai eljárás során számos vizsgálat végezhető, de az IBD definitív diagnózisához elkerülhetetlen az endoszkópos („tükrözéses”) vastagbélvizsgálat (vastagbéltükrözés, colonoscopia), mintavétel és szövettani vizsgálat.

   Fizikális vizsgálat:

• hasi nyomásérzékenység,
• esetleg tapintható lehet kötegesebb bélszakasz,
• RDV (rektális digitális vizsgálat, a végbél ujjal történő vizsgálata): fájdalmat jelezhet a beteg, vér/nyák látható lehet a vizsgaló kesztyűujjon.

   Laborvizsgálat:

• Vérvétel: kifejezett gyulladás esetén lehetnek emelkedett gyulladásos paraméterek (CRP, fehérvérsejtszám, süllyedés); felszívódási zavar esetén hiányállapotok (vashiány, elektrolitzavarok, alacsonyabb D-vitamin-, B12-vitamin szint, alacsony fehérjeszint stb.), vérszegénység. Speciális ellenanyagok kimutatása (pl. ASCA, pANCA).
• Széklettenyésztés: főleg differenciáldiagnosztikai szempontból fontos, hogy a panaszokat fertőzés okozza-e.
• Széklet kalprotektin vizsgálat: IBD diagnózisában segítség, valamint az aktivitás követésére is hasznos lehet.

   Képalkotó vizsgálatok:

• Hasi ultrahang: gyulladt, ödémás bélfal látszódhat az érinthet területen. Differenciáldiagnosztikai szempontból is fontos.
• Röntgen vizsgálat: történhet kontrasztanyaggal (végbélen keresztül beöntve – irrigoscopia), levegő befújásával és „natívan”. Manapság ritkábban használják, ha a tükrözéses vizsgálat nem kivitelezhető (pl. olyan fokú szűkület van).
  Natív hasi röntgen használható szövődmény, pl. toxikus megacolon, perforáció kimutatására.
• Hasi CT, MR vizsgálat is szóba jöhet, különösen szövődmények kimutatására.
• Izotópvizsgálat jelzett fehérvérsejtekkel mutathatja a gyulladás mértékét.

  Endoscopia, szövettani mintavétel (biopszia):

• Colonoscopia (vastagbéltükrözés) szövettani mintavétellel alapvető a diagnózis felállításához.
• Differenciáldiagnosztikai szempontból is fontos – különös tekintettel a rosszindulatú daganatokra.
• Vékonybél érintettség kimutatására szóba jöhet a kapszulás endoszkópiás vizsgálat is, mely során a beteg egy kis kamerát nyel le, mely sok képet rögzít, ezeket lehet később elemezni. Nagy hátránya a vizsgáló módszernek, hogy nincs lehetőség mintavételre és szövettani vizsgálatra.

Egyedi elbírálás, szakorvosi konzultáció alapján mérlegelendő, hogy az érintett betegnek milyen vizsgálatokra van szüksége.

Hasonló tüneteket egyéb betegségek is okozhatnak, így a differenciáldiagnosztikai vizsgálatok során ezek kizárása szükséges.

   Elkülönítendő kórképek:

• fertőzések (vírusok, baktériumok, paraziták),
• egyéb gyulladással járó bélbetegségek (pl. diverticulitis, vakbélgyulladás),
• vérellátási zavar okozta bélelhalás, bélgyulladás,
• jóindulatú daganatok (polipok),
• rosszindulatú béldaganatok (vastagbélrák),
• gyógyszerek okozta károsodás (pl. kemoterápiás szerek, non-szteroid gyulladásgátlók).

Gyulladásos bélbetegségek szövődményei – Milyen szövődményekkel járhat a betegség?

Az IBD-s betegeknél gyakran alakulnak ki különböző súlyosságú szövődmények. Korszerű, megfelelő kezeléssel, a beteg együttműködésével a szövődmények valószínűsége csökkenthető, de sajnos még így is alakulhatnak ki fellángolások, melyek ismétlődve magukkal hozhatják a szövődmények kialakulását is.

Lehetséges szövődmények:

• sipolyok (fistula), mély berepedések (fissura), tályog, granulóma – inkább Crohn-betegségeben,
• krónikus gyulladás következtében hegesedés, szűkületek,
• belelzáródás (ileus),
• vérzés, ebből adódó vérszegénység,
• toxikus tágulat (toxikus megacolon) – colitis ulcerosában jellemző,
• a bél átfúródása (perforáció),
• rosszindulatú béldaganat kialakulása (emelkedett rizikót jelent az IBD),
• felszívódási zavar és az ebből adódó hiányállapotok,
• pszichés szövődmények, romló életminőség.

Gyulladásos bélbetegségek kezelése – Milyen terápiás lehetősége vannak az IBD kezelésére?

A kezelés célja a fokozott gyulladásos reakció megszüntetése, a beteg tüneteinek minimalizálása, megszüntetése és a nyugvó, tünetmentes stádium (relapsus) minél hosszabbtávú fenntartása. A kezelés mindig egyénre szabottan, rendszeres szakorvosi vizsgálatok, konzultációk alapján kerül kiválasztásra, optimalizálásra.
A megfelelő terápia megválasztásakor figyelembe veszik a betegség lokalizációját, a gyulladás súlyosságát, kiterjedését, a beteg általános állapotát, életkorát és társbetegségeit.

   Gyulladásgátlók

• 5-aminoszalicilsav tartalmú készítmények: használhatók helyileg – vastagbél érintettségben – kúp, beöntés formájában; vagy szisztémásan szájon át (sulfasalazin).
• Kortikoszteroidok: erős gyulladásgátló hatás, de sok mellékhatás. Használhatók helyileg kúp, beöntés formájában (ilyenkor kevesebb a mellékhatás); és szájon át szisztémásan tabletta vagy intravénásan injekció formájában.

   Immunszupresszív gyógyszerek

• Immunrendszer működését hivatottak „elnyomni”, ezzel csökkentve a gyulladásos válaszreakciót.
• Ezek a szerek daganatos betegségek kemoterápiájában is használatosak, csak nagyobb dózisokban.
• Elősegítik a tünetmentes nyugvó periódus (relapsus) elérését és fenntartását, de sok mellékhatásuk van.
• Használható szerek: azathioprin, metotrexat.

   Biológiai terápia

• Relatíve új terápiás eljárás, melyben olyan speciális fehérjéket juttatnak be a szervezetbe, melyek a gyulladásos folyamat konkrét közvetítői ellen célzottan specifikusan hatnak.
• Hatékony, modern terápia, de ennek is számos mellékhatása lehet.

   Antiobiotikumok

• Bizonyos esetekben kiegészítő terápiaként szükség van rájuk, különösen szövődmények esetén (pl. tályog, váladékozó sipoly, végbél körüli berepedések stb.).

   Egyéb tüneti gyógyszerek

• Alkalomszerűen, tüneti terápiaként szükség lehet fájdalomcsillapítók, görcsoldók használatára.
• Domináló hasmenéses tünetek esetén hasfogók szedésére is lehet szükség.

   Műtéti eljárás

• Colitis ulcerosában vastagbéleltávolító műtét (colectomia), mely akár a betegség tartós megoldását is jelentheti, hiszen a célszerv kerül eltávolításra, de a műtéti megoldásnak számos következménye lehet.
• Crohn betegségben az érintett bélszakasz eltávolítására kerülhet sor, mely csak ideiglenes megoldás, tartós gyógyulást nem eredményez. Tanulmányok adatai alapján a Crohn-betegek több, mint 2/3-a legalább egyszer átesik sebészeti beavatkozáson.
• Minden belet érintő beavatkozásnál – különösen, ha az gyulladt szakaszon történik –számolni kell azzal, hogy a betegnél sztóma kerülhet kialakításra.
  ∗ Sztóma: bélszakasz (vékonybél, vastagbél is lehet) kivezetése a hasfalra, sebészeti úton létrehozott „bélnyílás”, melyen keresztül a széklet távozni tud egy cserélhető zsákba.
• Amennyiben több vékonybélszakaszt eltávolító műtéten is átesik a beteg (Crohn-betegségben), fennáll a rövid bél szindróma kialakulásának veszélye, mely súlyos tápanyag felszívódási zavart, hasmenést eredményezhet. Ennek következtében pedig gyakran hosszabb-rövidebb időre mesterséges táplálási módszerekhez kell folyamodni.

   Gyulladásos bélbetegségek diétája

• Általánosságban azt mondhatjuk, hogy nincs speciális IBD diéta.
• Kiegyensúlyozott táplálkozás, mediterrán étrend javasolható, az irritálóan túl fűszeres, csípős ételek kerülésével.
• Amennyiben valamilyen ételintolerancia társul a tünetekhez, akkor annak megfelelő diéta (Crohn-betegségben például laktóz intolerancia gyakoribb, ekkor laktózmentes étrend követendő).
• Fennálló bélszűkület esetén egyszerre kisebb mennyiségű táplálák fogyasztása javasolt, hígabb állagban.
• Normál BMI megtartásához, eléréséhez szükséges kalóriabevitel javasolt.
• Előnyös, ha a diagnózist követően a betegnek van lehetősége dietetikussal konzultálni és egy személyre szabott étrendet összeállítani.

Ideális esetben egy szakmai team együttesen segíti a beteg gondozását, melynek tagja lehet a gasztroenterológuson kívül sebész, radiológus, dietetikus és pszichológus is.

Gyulladásos bélbetegségek prognózisa – Milyen kórjóslatra számíthat egy IBD-s beteg?

Az IBD egy krónikus betegség, általában fellángolásokkal és nyugvó, szinte tünetmentes periódusok váltakozásával jár. Ritka a folyamatosan fennálló, progresszív klinikai megjelenés. A prognózis nagyban függ a megjelenő gyulladás súlyosságától, kiterjedésétől, a fellángolások számától és időtartamától, az esetlegesen megjelenő szövődményektől, valamint a páciens együttműködésétől is.
Napjainkra rendkívül sokat fejlődött az IBD terápiája, így az alapbetegségből eredő halálozási ráta szerencsére csökkent.

Rendszeres gasztroenterológiai vizsgálat elengedhetetlen az IBD-s betegek számára, hiszen szoros követéssel, megfelelő terápia kiválasztásával javítható a betegek életminősége, csökkenthető a súlyosabb szövődmények kialakulási valószínűsége. Fontos a bizalom és megfelelő kommunikáció orvos és páciens között.

Fontos tudni és elfogadni, hogy az IBD-s betegek életét megváltoztatja a diagnózis, így nagyon fontos számukra a támogató környezet és elfogadás, melyről érdemes a közeli hozzátartozókkal is beszélni.

Források:

https://www.cdc.gov/ibd/data-statistics.htm
https://www.uptodate.com/contents/definitions-epidemiology-and-risk-factors-for-inflammatory-bowel-disease-in-adults?search=ibd&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-ulcerative-colitis-in-adults?search=ibd&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-crohn-disease-in-adults?search=ibd&source=search_result&selectedTitle=6~150&usage_type=default&display_rank=6
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/inflammatory-bowel-disease/diagnosis-treatment/drc-20353320
Tulassay Zsolt: A belgyógyászat alapjai, Medicina Könyvkiadó (2016)