Májcirrózis

A májcirrózis (cirrhosis, köznyelvi megnevezéssel ’májzsugor’) a máj krónikus, végső soron visszafordíthatatlan kötőszövetes-heges átépülése, melyet kóros májműködés kísér. Ezzel egyidejűleg a még megmaradt májszövet próbál regenerálódni, amit gumószerű dudorok (úgynevezett regenerációs göbök) megjelenése kísér.
A májcirrózis többféle betegség végstádiuma lehet.

A májcirrózis előfordulása, epidemiológiája

A májcirrózis előfordulási aránya növekvő tendenciát mutat világszerte – köszönhetően a rendszeres alkoholfogyasztásnak, elhízásnak és a vírusos májgyulladás (hepatitis B, C) elterjedtségének. A májcirrózis következtében sokan halnak meg, 2017-ben 1.32 millió ember halálát okozta. 2020-ban a 12. leggyakoribb halálokként volt számontartva a májcirrózis és szövődményei. Boncolási adatok alapján a betegség prevalenciája 4.5-9.5% között van.
Hazánkban kb. 1 millió alkoholbeteget tartanak számon, így sajnos az ebből eredő májcirrózis Magyarországon is jelentős népegészségügyi problémát jelent.

Májcirrózis okai, kialakulási mechanizmusa

   Leggyakoribb okok:

• alkoholos májbetegség – leggyakoribb ok, az összes eset kb. 80%-áért felelős,
• krónikus vírusos májgyulladások (hepatitis B, C vírus),
• nem alkoholos zsírmáj.

   Kevésbé gyakoribb okok:

• máj anyagcsere betegségei (haemochromatosis, Wilson-kór, alfa-1-antitripszin hiány…stb.)
• autoimmun májgyulladás,
• biliáris (epe eredetű), elhúzódó epepangás okozta májcirrózis,
• primer sclerotizáló cholangitis (PSC),
• bizonyos gyógyszerek (pl. metotrexát, isoniazid…stb.),
• szívelégtelenség,
• keringési zavarok (májvénaelzáródás, Budd-Chiari szindróma…stb.)
• policystás májbetegség.

A cirrózis kialakulásában akár a fentiek közül egyszerre több tényező is szerepet játszhat.

• A kötőszövetes átépülés létrejöttében a kóroktól függetlenül közös mechanizmusok játszanak szerepet. A májsejtek pusztulnak, helyüket fokozott mennyiségű kötőszöveti elem veszi át. Az így kialakult hegesedés következtében növekszik az áramlási ellenállás, a máj speciális ereiben a nyomás megemelkedik, úgynevezett portális hypertonia alakul ki.
  A májsejtek pusztulását regeneráció követi, regenerációs göbök alakulnak ki. Kezdetben a máj megnagyobbodott, egyenetlen felszínű, majd később a progresszív májsejtpusztulással párhuzamosan az egész szerv megkisebbedik, zsugorodik, „májzsugor” alakul ki.

A májcirrózis tünetei

A betegség kialakulásának kezdetén, az úgynevezett ’látens fázisban’ az érintettek lehetnek teljesen tünetmentesek. Később, a kialakuló panaszok is sokfélék lehetnek, gyakran egyáltalán nem specifikusak. Általában a cirrózishoz vezető krónikus májbetegség klinikai képe dominál, ami fokozatosan megy át egy közös, már hasonló klinikai képet mutató állapotba.

Milyen jelek, tünetek fordulhatnak elő májcirrózisban?

• sárgaság (icterus),
• hasi fájdalom (májtájékon), hasi diszkomfort, puffadás,
• megnagyobbodott lép,
• fáradékonyság, aluszékonyság,
• fogyás, étvágytalanság,
• testszerte ödémák,
• bőrviszketés, érzékeny sérülékeny bőr,
• bőr bevérzései,
• tágult vénák, melyek a bőrön is áttűnhetnek (pl. hason medúza-szerű elrendezésben – „caput medusae”),
• kipirosodott arc,
• hőemelkedés,
• emésztőrendszeri vérzés (vérhányás, véres széklet – szurokszéklet),
• hasmenés,
• kóros hasvízszaporulat (ascites),
• neurológiai és pszichiátriai tünetek, személyiségváltozás (különösen alkoholos eredet esetén),
• szexuális funkciózavar,
• férfiakban megduzzadt mellek (gynecomastia),
• nőkben menstruációs zavarok,
• rossz szájszag (foetor).

A felsorolt tünetek egyéni kombinációban jelenhetnek meg minden érintett betegnél. A tünetek súlyossága nagyban függ a májcirrózis stádiumától, az átépült májszerkezet nagyságától, illetve a kórállapotot kiváltó tényezőtől.

A májcirrózis diagnózisa

A betegeknél legtöbb esetben már ismert a meglévő májbetegség, így a gondozó orvos számít a cirrózis kialakulására, ami általában fokozatosan történik. A kialakult cirrózis irreverzibilis, de a további májszövet átépülése lassítható megfelelő kezeléssel, életmóddal – az alapbetegség függvényében.

 Milyen eltérések láthatók különböző vizsgálómódszerekkel?

• Fizikális vizsgálat: megfigyelhetők lehetnek a fent említett tünetek. A máj tapintásával információ szerezhető a méretéről, érzékenységéről, felszínének egyenletlenségeiről.
• Vérvétel, laborvizsgálat: A májenzimek (GOT, GPT, GGT, ALP, epefesték – bilirubin) kezdetben emelkedettek, majd később a máj „kimerül”, így a májenzimek normalizálódhatnak, vagy akár alacsonyabb értéket is mutathatnak. A máj fehérjeszintézise csökken, így a vérben alacsonyabb lesz a fehérjék szintje (hypoproteinaemia, hypalbuminaemia). A véralvadási faktorok termelésének zavara következtében alvadási zavar léphet fel, megnyúlhat a véralvadási idő, ráadásul a vérlemezkeszám is csökkent lehet. Látható lehet vérszegénység (anaemia), alacsonyabb nátriumszint (hyponatraemia), továbbá emelkedett lehet a vér ammóniaszintje és a vérzsírok (triglicerid, koleszterin) szintje is. Megfigyelhető lehet inzulinrezisztencia, eltérések a vércukorszintben.
  A cirrotikus májban megnő a rosszindulatú májdaganat előfordulási aránya, amit az emelkedett AFP (alfa-fötoprotein) tumormarker szintje is jelezhet.
• Képalkotó vizsgálatok: Hasi ultrahanggal is gyakran látszik a máj megváltozott szerkezete, illetve láthatóak lehetnek regenerációs göbök, egyenetlen felszín, méretbeli változás is. Speciális vizsgáló módszer az úgynevezett fibroscan (elasztográfia) vizsgálat, mely a májban lévő kötőszövet és zsír mennyiségét határozza meg, így megállapítható vele a cirrózis foka és jól követhető vele a betegség hosszútávon. Bizonyos esetekben hasi CT/MR vizsgálat szóba jöhet etiológia további pontosítására, tisztázására, illetve esetleges rosszindulatú daganat kimutatására.
• Májbiopszia: bizonyos esetekben szükséges lehet a májból történő mintavétel, szövettani vizsgálat.

A májcirrózis szövődményei

Tekintettel arra, hogy a májcirrózis egy már meglévő májbetegség súlyos, előrehaladott stádiuma, így szövődményekkel az esetek többségében számolni kell, melyek végzetesek is lehetnek a beteg számára.
Számos szövődmény kialakulásában játszik kóroki szerepet a portális hypertonia.

A működő májállomány fokozatos elvesztésével a májcirrózis végstádiuma, májelégtelenség alakulhat ki.

• Nyelőcsővisszér (varix) vérzés: a májcirrózis egyik legijesztőbb szövődménye, a halálozás egyik fő oka. Az emelkedett nyomás következtében tágult, kanyargó erek alakulnak ki a nyelőcsőben (ritkábban a gyomorban), melyek a nagyobb nyomás következtében könnyen megrepedhetnek akut vérhányást okozva. Gyakran jár jelentős vérveszteséggel, vérzéses sokk kialakulásával. Azonnali beavatkozás nélkül a beteg halálához vezethet. Ellátása leggyakrabban gyomortükrözéssel, endoszkóppal történik. A vérzés súlyosságát és ellátásának nehézségét fokozza a májcirrózisban egyidejűleg jelen levő véralvadási zavar és csökkent vérlemezke szám.
• Hepatikus encephalopathia: májelégtelenség következtében kialakuló központi idegrendszeri zavar. Kialakulásában kulcsszerepet játszik a vér megnövekedett ammóniaszintje. Normál esetben a fehérjelebontás során keletkező ammóniát a máj alakítja át, mely károsodott funkció esetén nem tud megtörténni, így az ammónia felhalmozódik a vérben. Ez zavartságot, nyugtalanságot, viselkedési zavart, majd romló tudatállapotot, végül kómát is eredményezhet.
• Kóros hasvízszaporulat (ascites): hasüregben kórosan felszaporodott folyadék, mely elődomboríthatja a hasat, annak feszülését kiváltva. Májcirrózisban megjelenése rossz kórjóslati tényező. Igényelhet hascsapolást, amikor a beteg hasát tűvel megszúrják és lebocsátják a termelődött folyadékot. Az ascites lebocsátása lehet terápiás jellegű, csökken a beteg hasának feszülése; és lehet diagnosztikus jellegű amikor a nyert mintából laborvizsgálat, mikrobiológiai vizsgálat és sejtvizsgálat (cytológia) történhet.
• Spontán bakteriális peritonitis (SBP): a hashártya bakteriális fertőzését jelenti. Súlyos szövődmény, melynek magas a halálozási rátája. A beteg állapota hirtelen romlik, lázas lesz, hasa fájdalmassá, keménnyé válik.
• Hepatorenális (máj-vese) szindróma: májelégtelenséghez társuló vesefunkció romlás, veseelégtelenség. Leggyakrabban kóros hasvízszaporulat esetén jelentkezik.
• Hepatopulmonális (máj-tüdő) szindróma: a tüdőben létrejövő értágulat következménye, mely rontja a gázcserét, csökkent oxigénszintet (hipoxiát) eredményez.
• Anyagcsere zavarok: gyakran alakul ki csökkent glükóztolerancia, inzulinrezisztencia. Emelkedett lehet a vérzsírok szintje is. Bizonyos májon át ürülő gyógyszerek felhalmozódhatnak, így súlyos májbetegeknek mindig érdemes konzultálni orvosukkal újfajta gyógyszer bevétele előtt.
• Rosszindulatú májdaganat (’májrák’, hepatocelluláris carcinoma): májcirrózisban gyakrabban fordul elő.

Mindezek mellett előrehaladott májcirrózisban a beteg általános állapota egyre inkább romlik, elesettebb lesz, valamint fogékonyabbá válik különböző fertőzésekre, melyek akár a beteg halálához is vezethetnek.

A májcirrózis kezelése

A már kötőszövetesen átépült máj nem gyógyítható, de megfelelő kezeléssel lassítható a betegség további romlása, és megelőzhető vagy késleltethető a súlyos szövődmények kialakulása. Alapvetően mindig a májcirrózist kiváltó betegség kezelése az első.
Általánosságban elmondható, hogy kerülendő az összes „májkárosító” anyag, szer fogyasztása, mely további romlást eredményezhet (pl. alkohol, bizonyos gyógyszerek…stb).

Gyógyszerek

A gyógyszeres terápia az alapbetegség, illetve a szövődmények kezelésére szolgál.

• Vízhajtók: ödéma, kóros hasvíz felszaporodása esetén lehet rájuk szükség.
• Vérnyomáscsökkentők: megfelelő vérnyomás fenntartása fontos. Bizonyos hatóanyagok a portális hypertoniára is jó hatással vannak, csökkentik a máj érrendszerében kialakult magasabb nyomást, ezzel csökkentve bizonyos szövődmények kialakulását.
• Antibiotikumok: fertőzések esetén.
• Vérzéscsillapító gyógyszerek: akut nyelőcsővisszér vérzés esetén az endoszkópos ellátás mellett kiegészítő szerepet kaphatnak.
• Anti-vírus gyógyszerek: vírusos eredet esetén a hepatitis kezelésére.
• Alkoholról való leszokást segítő gyógyszerek.
• Speciális tápszerek: alultáplált, súlyos májbetegek részére.
• Táplálékkiegészítők: májvédő vitamin (pl. sylimarin).

Diéta, életmód
Előnyös, ha az étrend alapját natúr húsok, zöldségek, gyümölcsök, teljes kiőrlésű gabonafélék képezik. Fontos a megfelelő kalória-, valamint vitaminbevitelről való gondoskodás (különös tekintettel az A, B, C, D-vitaminra). Általánosságban a zsírszegény, rostban gazdag táplálkozás, valamint a túl fűszeres, csípős ételek kerülése javasolható. Előnyös a többszöri, egyszerre kisebb mennyiségű étkezés, mely biztosítja a testsúlynak megfelelő kalóriabevitelt.
A só-és fehérjebevitel megszorítása is indokolt lehet bizonyos esetekben (pl. ödéma, ascites esetén).
Megfelelő testsúly elérése és megtartása, rendszeres testmozgás szintén előnyös lehet.
Az alkoholfogyasztás kerülése esszenciális eleme az életmódnak.

A májbetegek számára a legelőnyösebb a személyre szabott, aktuális állapotukhoz igazodó étrend, rendszeres konzultáció dietetikussal.

Májpótló kezelés
Ritkán, súlyos májelégtelenség esetében szóba jöhet a hazánkban is újdonságnak számító májpótló kezelés, mellyel átmenetileg helyettesíthetők a máj bizonyos funkciói (főleg a méregtelenítés). Általában áthidaló megoldásként jön szóba a transzplantációs listán lévő betegek esetében.

Májátültetés (májtranszplantáció)
A megbetegedett máj eltávolítását, és új (donor) máj beültetését jelenti. Számos előrehaladott esetben már csak a transzplantáció lehet megoldás.

Prognózis

A betegség kimenetele függ a kiváltó októl, a májcirrózis súlyosságától, a még működő májszövet mennyiségétől, a megjelenő szövődményektől és a beteg általános állapotától, társbetegségeitől.

• Kompenzált májcirrózis: nem alakulnak ki jelentős szövődmények, a beteg érdemben panaszmentes. Cél minél tovább fenntartani ezt a kompenzált állapotot és lehetőség szerint lelassítani a progressziót. A kilátási esélyek ebben az esetben sokkal jobbak, az átlagtúlélés 12 év felett van.
• Dekompenzált májcirrózis: alapvetően a szövődményes eseteket jelenti. Súlyos állapot, a beteg kilátásai nem túl jók. Az átlagtúlélés ritkán haladja meg a 6 hónapot.

Összességében elmondható, hogy a krónikus májbetegségek esetében is a legnagyobb hangsúlyt a megelőzésre kell fektetni. A túlzott alkoholfogyasztás, a súlyos elhízás elkerülésével, valamint a megfelelő védőoltás (hepatitis B ellen) felvételével számos eset megelőzhető lehet.
A kialakult májbetegségek esetén pedig nagyon fontos a rendszeres gondozás, kontrollvizsgálat gasztroenterológus/hepatológus szakorvos által.

Változtatni pedig sosem késő, megfelelő életmóddal a kialakult betegség kilátásai is jobbak!

Források:

https://www.worldgastroenterology.org/publications/e-wgn/e-wgn-expert-point-of-view-articles-collection/global-burden-of-liver-disease-a-true-burden-on-health-sciences-and-economies
https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(19)30349-8/fulltext
https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=liver%20cirrhosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/cirrhosis-in-adults-overview-of-complications-general-management-and-prognosis?search=liver%20cirrhosis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Tulassay Zsolt: A belgyógyászat alapjai, Medicina Könyvkiadó (2016)